Carência do plano de saúde: o guia definitivo

Entenda o que é a carência do plano de saúde, como ela funciona e quais os períodos máximos permitidos por lei.

A contratação de um plano de saúde é uma das escolhas mais importantes de uma pessoa, uma vez que envolve a sua saúde. Além disso, pode ser proveitosa quando o indivíduo faz visitas recorrentes a centros de atendimento especializados, seja para urgências ou para o acompanhamento de uma doença crônica, como diabetes e pressão alta.

Um dos fatores a ser considerado neste tipo de contratação é o tempo de carência exigido pela operadora, que define quando, de fato, o beneficiário terá direito à utilização das coberturas inclusas no plano contratado.

Saiba mais como funciona a carência do plano de saúde e quais regras ela deve seguir.

Como funciona a carência

A carência é o tempo necessário para que, depois da contratação do plano, o beneficiário tenha livre acesso às coberturas pelas quais está pagando. Isso significa que, caso o plano tenha um tempo de carência, não é possível utilizar os serviços contratados antes que esse tempo acabe. Em outras palavras, não é possível usar o plano imediatamente após a sua contratação.

Qual o prazo máximo

O tempo de carência estabelecido tem um limite máximo a ser respeitado, de modo que as operadoras não podem determinar um tempo maior do que o permitido por lei. Logo, para casos de urgência, como acidentes pessoais e complicações na gestação, e emergência, como risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, o tempo que se deve esperar para ter acesso ao atendimento é de 24 horas.

Partos a partir da 38ª semana, chamados “parto a termo”, devem cumprir o prazo máximo de carência de 300 dias. Partos prematuros (até 37ª semana) e decorrentes de complicações no processo gestacional não estão inclusos neste período.

Em demais situações, a carência máxima é de 180 dias. Vale saber que a carência não é uma obrigatoriedade, o que permite que as operadoras ofereçam planos sem carência.

A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – indica, ainda, que há um tempo máximo que deve ser respeitado pelos convênios médicos para que o beneficiário tenha acesso ao atendimento depois que o tempo de carência for encerrado. Ou seja, depois que a carência acabar, o usuário do plano deve receber o atendimento desejado em até um número determinado de dias úteis, que não pode ser ultrapassado.

Para consultas básicas e consultas e procedimentos realizados em consultório ou clínica com cirurgião-dentista, o tempo é de 7 dias. Para consultas com fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, o tempo é de 10 dias. Consultas em demais especialidades devem ser feitas em até 14 dias.

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial devem ser feitos em até 3 dias, enquanto os demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial e o atendimento em regimento hospital-dia (internação por até 12 horas), devem ocorrer em até 10 dias.

O prazo máximo para procedimentos de alta complexidade (PAC) e atendimento em regime de internação eletiva é de 21 dias úteis.

Sendo assim, é dever da operadora garantir que você tenha o atendimento necessário, depois do fim da carência, dentro dos prazos estipulados. Caso você não consiga atendimento, nem mesmo depois de entrar em contato com a operadora e pedir uma alternativa, você pode denunciá-la à ANS, que tomará as medidas necessárias.

Como saber qual a carência do meu plano

Se você contratou um serviço de assistência médica e não sabe qual é o tempo de carência aplicado, saiba que essa informação deve constar no seu contrato. Caso você não esteja com este documento em mãos, ou tenha dificuldades para ter acesso a ele por determinado período, você também pode entrar em contato com a operadora, informar o seu plano e perguntar qual o tempo de carência exigido.

Há ainda a possibilidade de buscar o dado no site da empresa do seu plano de saúde, selecionando o seu plano e vendo se a informação está disponível neste canal.

E se eu mudar de plano?

Caso você queira trocar de plano, saiba que é possível que você tenha que cumprir o prazo de carência exigido pela nova operadora ou plano. Porém, nem sempre isso acontece.

Quem tem planos individuais, familiares ou coletivos por adesão, a partir de 02/01/1999, pode fazer a primeira portabilidade sem ter que cumprir a carência, mas é necessário que o plano antigo tenha sido contratado há, pelo menos, 2 anos, ou que o novo plano tenha cobertura igual ou inferior à do antigo. Caso o beneficiário esteja mudando de plano pela segunda vez, a sua permanência no plano antigo deve ter sido de, no mínimo, 1 ano.

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