Lei dos planos de saúde: conheça 10 obrigações desse serviço

Descubra quais serviços e procedimentos obrigatórios que os planos médicos devem oferecer aos beneficiários. 

Ter um plano de saúde é uma garantia maior de conseguir atendimento médico mais rápido quando precisar de uma consulta de emergência, fazer exames e outros procedimentos. Com ele, o beneficiário não precisará recorrer à rede pública e terá hospitais e clínicas credenciados para buscar o atendimento que precisar.

Muitos planos de saúde possuem coberturas amplas no contrato que fecham com o beneficiário e dependentes do convênio, mas, quando chega a hora do cliente solicitar uma consulta ou acompanhamento médico, demora dias para conseguir o atendimento, o que pode prejudicar o quadro do paciente.

O beneficiário deve ficar atento às obrigações que a operadora do plano de saúde precisa cumprir para oferecer o contrato de serviços. Por isso, reunimos as principais consultas e tipos de atendimentos que as empresas precisam ter para funcionar corretamente, segundo a regulamentação da ANS. Confira!

10 obrigações dos planos de saúde

1. Atendimento de emergência

Os beneficiários que possuem o convênio médico e os pagamentos referentes às mensalidades estão em dia devem ser atendidos em hospitais caso precisem de uma consulta médica de emergência. O beneficiário deve ter acesso à rede credenciada que tenha centros de atendimento que funcionem 24 horas por dia para que ele consiga ir até o local e receber a assistência de um médico para o seu caso, incluindo medicações receitadas pelo profissional na unidade de enfermagem do local.

Os atendimentos de urgência e emergência em hospitais são cobertos pelo plano após 24 horas da contratação. Nesse caso, a carência é menor por conta dos riscos à vida do beneficiário que não receber o atendimento médico correto.

2. Consultas clínicas

Os pacientes com doenças crônicas ou outros problemas de saúde têm o direito de fazer o acompanhamento clínico agendado com um profissional. Cabe ao plano de saúde oferecer centros médicos em que o paciente consiga passar em consulta com médicos especialistas e fazer o acompanhamento médico adequado para os tratamentos.

3. Exames laboratoriais

Quando for necessário obter um diagnóstico mais claro sobre um problema de saúde, o médico credenciado pode solicitar exames e outros tipos de análises para entender mais a fundo o quadro do paciente. O convênio médico, por sua vez, deve incluir laboratórios que façam o procedimento indicado pelo médico. Dependendo do tipo, complexidade e urgência do exame, o plano de saúde precisa indicar onde o beneficiário conseguirá o atendimento de forma mais rápida.

4. Internação hospitalar

A Internação é um direito do usuário do plano de saúde, mas ela não é liberada nos planos mais básicos. É importante ficar ciente de que os leitos para internação estão disponíveis apenas para os planos hospitalares com e sem obstetrícia ou em plano referência. Portanto, mesmo que o paciente tenha que ficar internado para fazer uma cirurgia ou tratamento, só será possível se o seu plano cobrir a internação. Verifique em seu contrato se há cobertura para esses casos.

5. Aceitar pacientes com doenças preexistentes

Os planos médicos precisam aceitar a inclusão de beneficiários que já tenham sido diagnosticados anteriormente com outras doenças, como diabetes, hipertensão, câncer e AIDS. No momento em que solicitar um convênio médico é importante informar quais problemas de saúde possui, os tratamentos já realizados e remédios que toma para que o convênio tenha o cadastro completo e saiba indicar o melhor plano para o seu quadro de saúde.

Além de aceitar os pacientes nessas condições clínicas, as operadoras devem cobrir os medicamentos utilizados pelos clientes quando estiverem em consultas médicas de emergência. Todavia, verifique junto ao convênio possíveis restrições do atendimento na rede credenciada.

6. Liberar terapias para tratamento médico

Pacientes diagnosticados com câncer, tumor e outros tipos de problemas conseguem fazer sessões de quimioterapia, radioterapia e hemodiálise pelo plano de saúde. A operadora do convênio precisa indicar em quais unidades o beneficiário conseguirá o atendimento para fazer a terapia necessária e cobrir os custos com as sessões.

7. Colocação de órteses e próteses

Os beneficiários que precisam de intervenção cirúrgica para a colocação de órtese ou prótese podem fazer o procedimento pelo próprio plano de saúde. Segundo a ANS, as operadoras não cobrem a colocação de órteses e próteses não implantáveis em que a cirurgia não é necessária, como óculos, botas e coletes ortopédicos.

8. Intervenções cirúrgicas específicas

Os planos de saúde também devem cobrir cirurgias para o tratamento de obesidade mórbida. Quando o médico que acompanha o paciente achar necessário alguma intervenção que seja de grande necessidade para o paciente, o convênio deve liberar o procedimento, dentro das regras da ANS.

Transplantes de rim e córnea também devem ser cobertos pela operadora do plano, incluindo as despesas do doador vivo, medicamentos usados durante a internação e o acompanhamento médico que o procedimento requer, tanto para o doador como para quem irá receber. A preservação e transporte do órgão também é responsabilidade do plano de saúde.

9. Liberar sessões de fisioterapia

Os pacientes com problemas ortopédicos têm o direito de fazer o tratamento de fisioterapia indicado pelo médico na rede credenciada ao plano de saúde. Todas as sessões indicadas pelo profissional devem ser liberadas para os pacientes, pois fazem parte do seu tratamento e reabilitação para as atividades diárias.

10. Permitir inclusão de idosos e deficientes

As operadoras de planos de saúde não podem recusar a inclusão de pacientes com mais de 60 anos de idade ou que tenham alguma deficiência ou limitação física. Todos os interessados que queiram contratar a assistência médica têm o direito de ter o atendimento na rede credenciada do convênio médico.

No caso dos beneficiários que são idosos, os planos de saúde costumam cobrar mais caro por conta dos pacientes nessa faixa etária precisarem de um acompanhamento maior e estarem mais propensos a possíveis atendimentos e cirurgias de emergência. De toda forma, as empresas são proibidas de recusar a inclusão de pacientes idosos. Entenda mais aqui.

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